Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Geboorteplaats
Nationaliteit
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Lidmaatschap Categorie*
Indien bekend:
Bondsnummer KNSB
Wedstrijdnummer KNSB
Koek en zopie Categorie*
Vragen
Gewenste ingangsdatum
EHBO-diploma?
Vrijwilliger registreren?
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik Schaatsvereniging Lansingerland om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Opmerking