Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Geboorteplaats
Nationaliteit
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden. Let op de verplichte velden en zorg dat die juist gevuld zijn. Mocht dit niet het geval zijn, volgt een foutmelding en moet ook de foto opnieuw geupload worden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Koek en zopie Categorie*
Lidmaatschap Categorie*
Indien bekend:
Bondsnummer KNSB
Wedstrijdnummer KNSB
Vragen
Gewenste ingangsdatum
EHBO-diploma?
Vrijwilliger registreren?
Naam (in geval van nood)
Telefoon (in geval van nood)
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik Schaatsvereniging Lansingerland om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Opmerking